Ból i zaburzenia snu. Czy difenhydraminę można łączyć z lekami przeciwbólowymi?

Z pojęciem leczenia bólu już od ponad 30 lat nieodłącznie związana jest tzw. drabina analgetyczna, czyli zaproponowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) schemat stosowania (i kojarzenia ze sobą) poszczególnych substancji czynnych o działaniu analgetycznym. Drabina analgetyczna zawiera 3 zasadnicze stopnie – dobór leku na każdym z nich uwarunkowany jest skalą nasilenia i patomechanizmem bólu, a także wrażliwością pacjenta na stosowane wcześniej preparaty (jeśli oczywiście takowe były przyjmowane)¹.  

Stopień 1.

Pierwszy stopień drabiny analgetycznej obejmuje leczenie bólu o niewielkim nasileniu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych, do których zaliczamy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz paracetamol. Są to obecnie najpowszechniej stosowane preparaty farmaceutyczne na rynku¹.  
 
NLPZ działają przeciwbólowo, szczególnie w bólach nocyceptywnych. Są także znacznie efektywniejsze od paracetamolu i metamizolu w przeciwdziałaniu bólowi o podłożu zapalnym. W celu poprawy skuteczności analgezji zaleca się łączenie NLPZ z paracetamolem, natomiast nigdy nie należy kojarzyć dwóch NLPZ ani d ani paracetamolu i metamizolu¹.  
 
 

Stopień 2. 

Drugi stopień drabiny analgetycznej WHO obejmuje leczenie bólu o umiarkowanym stopniu nasilenia. Przejście z 1. na 2. stopień drabiny następuje najczęściej w wyniku braku skuteczności leków z 1. stopnia schematu lub w przypadku narastania bólu. W tzw. „stopniu 2” nie stosuje się już NLPZ i paracetamolu, ale leki należące do słabych opioidów np. tramadol i kodeinę (można je za to kojarzyć z preparatami „stopnia 1”)¹.   
 

Stopień 3.  

Leki z 3. stopnia drabiny analgetycznej stosuje się, gdy mamy do czynienia z bólem o znacznym nasileniu. W tym przypadku prym będą wiodły przede wszystkim preparaty z klasy silnych opioidów¹.  
 

Ból i zaburzenia snu – czy często?  

Współwystępowanie bólu i zaburzeń snu nie należy do rzadkości. Częstość występowania bezsenności w populacjach osób cierpiących na ból przewlekły oscyluje w zakresie 50-88%.  Należy przy tym pamiętać, że bezsenność przewlekła, nawet występująca jednocześnie z inną chorobą somatyczną lub psychiczną, często rozwija się w złożoną chorobę mieszaną. Zarówno czynniki związane z chorobą, np. ból, niepokój, zaburzenia lękowe, depresyjne, jak również czynniki behawioralne generują nie tylko wystąpienie symptomów, ale także ich utrzymywanie się².  
 

Jak doraźnie leczyć ból i zaburzenia snu? 

Póki co nie zaprojektowano jeszcze 1 substancji czynnej, który jednocześnie zmniejszałaby i dolegliwości bólowe, i zaburzenia snu. Racjonalnym postępowaniem w takim przypadku jest więc zastosowanie kombinacji leków, które nie będą ze sobą wchodziły w negatywne, istotne klinicznie interakcje. Wśród leków wykazujących łagodne działanie nasenne i uspokajające warto zwrócić uwagę na difenydraminę – antagonistę receptora H1, która w dawce 50mg dostępna jest na receptę (Nodisen). Niższa dawka 25mg dostępna bez recepty, występuje wyłącznie w połączeniu z paracetamolem. 
Co najbardziej istotne z punktu widzenia leczenia bólu i zaburzeń snu, difenhydramina nie wchodzi w interakcje z najpowszechniejszymi na rynku substancjami przeciwbólowymi, czyli paracetamolem i NLPZ^3,4.  
 
 
Puenta: 
Realizując receptę na difenhydraminę (Nodisen) poinformuj pacjenta, że otrzymał lek o działaniu nasennym i uspokajającym, a co więcej, jeśli ma dolegliwości bólowe – może przyjmować go zarówno z paracetamolem oraz NLPZ. 

Jeśli chcesz mieć pewność, że Nodisen nie wchodzi w interakcje z paracetmolem i NLPZ wejdź na Baza interakcji

1. Woroń, Dobrogowski, Wordliczek. Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. Medycyna po Dyplomie.  
2. Buenaver, Smith. Zaburzenia snu w chorobach reumatycznych i innych schorzeniach związanych z bólem.
3. ChPL Nodisen.
4. ChPL Apap Noc.

Skrócona informacja o leku:

NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: NODISEN, 50 mg, tabletki; SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: Każda tabletka zawiera 50 mg difenhydraminy chlorowodorku. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: każda tabletka zawiera 82,5 mg laktozy. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Tabletka. Tabletka koloru białego do jasnokremowego, podłużna, obustronnie wypukła. WSKAZANIA : Nodisen jest stosowany w łagodzeniu przejściowych zaburzeń snu, występujących u osób dorosłych i młodzieży w wieku 16 lat i powyżej. DAWKOWANIE : Dorośli i młodzież powyżej 16 roku życia :1 tabletka podana na 20 minut przed pójściem spać  lub zgodnie z zaleceniami lekarza. Nie należy przekraczać maksymalnej dobowej dawki leku: 1 tabletka na dobę.Osoby w podeszłym wieku: Zaleca się ostrożne stosowanie produktu leczniczego Nodisen u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i nerek: Produkt leczniczy Nodisen należy ostrożnie stosować u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub  nerek. Dzieci i młodzież: Produktu leczniczego Nodisen nie należy stosować u dzieci  i młodzieży w wieku poniżej 16 lat. SPOSÓB PODANIA: Podanie doustne. Nie należy przekraczać podanej dawki ani częstości dawkowania. PRZECIWWSKAZANIA: - Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; - Bliznowaciejące wrzody żołądka; - Niedrożność żołądka lub jelit; - Chromochłonny guz nadnerczy; - Nabyte lub wrodzone wydłużenie odstępu QT ; - Znane czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym rozpoznana choroba sercowo-naczyniowa, znaczna nierównowaga elektrolitów (hipokaliemia, hipomagnezemia), wywiad rodzinny w kierunku nagłej śmierci sercowej, znamienna bradykardia, jednoczesne stosowanie z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT i (lub) wywołują częstoskurcz komorowy typu Torsade de Pointes. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA: Difenhydraminę należy stosować z zachowaniem ostrożności u osób z myasthenia gravis, padaczką lub zaburzeniami drgawkowymi, jaskrą z wąskim kątem przesączania, przerostem gruczołu krokowego, zatrzymaniem moczu, astmą, zapaleniem oskrzeli, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby powinni zasięgnąć porady lekarza przed przyjęciem tego produktu leczniczego. Stosować ostrożnie u pacjentów w  podeszłym wieku, ponieważ mogą być bardziej podatni na występowanie działań niepożądanych (np. działanie cholinolityczne) Unikać stosowania u pacjentów z dezorientacją. Difenhydramina wpływa na wydłużenie odstępu QT na elektrokardiogramie. Leczenie należy przerwać, jeśli wystąpią objawy, które mogą być związane z arytmią serca; pacjenci powinni niezwłocznie zasięgnąć porady lekarskiej. Pacjentom należy zalecić, aby niezwłocznie zgłaszali wszelkie objawy kardiologiczne. Tolerancja może się pojawić podczas długotrwałego stosowania. Jeśli bezsenność utrzymuje się, pacjenci powinni zwrócić się po poradę lekarską, ponieważ bezsenność może być objawem poważnej choroby podstawowej. Należy unikać stosowania innych produktów zawierających środki przeciwhistaminowe, w tym leków przeciwhistaminowych stosowanych miejscowo oraz leków przeciwkaszlowych i środków na przeziębienie. Difenhydraminę należy stosować ostrożnie u pacjentów jednocześnie leczonych inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) lub którzy otrzymywali leczenie inhibitorami MAO w ciągu ostatnich dwóch tygodni.  Przed zastosowaniem difenhydraminy z innymi lekami o właściwościach przeciwmuskarynowych pacjenci powinni zasięgnąć porady lekarza. Difenhydramina może nasilać działanie alkoholu; dlatego należy unikać spożywania alkoholu. Zgłaszano przypadki nadużywania w celach rekreacyjnych i uzależnienia od difenhydraminy u młodzieży lub młodych dorosłych i (lub) u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi lub historią zaburzeń w zakresie nadużywania. Należy monitorować wystąpienie objawów nadużycia. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: Oszacowanie częstości występowania działań niepożądanych produktów leczniczych jest stosunkowo trudne, zwłaszcza w sytuacji bazowania na danych historycznych, oraz danych pochodzących z badań klinicznych przeprowadzanych na małej grupie pacjentów, którym podawano difenhydraminę.   W związku z tym, przedstawiona poniżej tabela zawiera zdarzenia zgłoszone w długotrwałym okresie po wprowadzeniu leku do obrotu w dawkach leczniczych/zalecanych i uważane za związane ze stosowaniem leku, uporządkowane według systemu narządów i układów oraz częstości występowania. Częstość występowania działań niepożądanych określono zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

*osoby w podeszłym wieku są bardziej podatne na wystąpienie dezorientacji i paradoksalnego stanu pobudzenia.

Lek wydawany z przepisu lekarza (Rp). PODMIOT ODPOWIEDZIALNY: posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: POLFARMEX S.A. ul. Józefów 9 99-300 Kutno. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 25223